Onemocnění EB

Co je EB?
Jak se EB projevuje?
Jaké formy EB rozlišujeme?
Jak se jednotlivé formy projevují?
Jaká omezení EB přináší?
Jakého věku se lidé s EB dožívají?
Postihuje EB intelekt?
Může se zdravým rodičům narodit dítě s EB?
Lze zjistit diagnózu EB před narozením dítěte?


Co je EB?
EB je zkrácené označení vrozeného dědičného puchýřnatého onemocnění kůže Epideromolysis bullosa congenita. U nás je toto onemocnění známe rovněž jako nemoc motýlích křídel. Tato choroba patří mezi tzv. vzácná onemocnění. U nás jí trpí okolo 250 až 300 lidí, v Evropě se pak jedná o cca 30 000 nemocných a ve světě žije okolo 500 000 pacientů s EB. Tato choroba je geneticky podmíněná a v současnosti ji nelze zcela vyléčit. Díky vysoce specializované lékařské péči se však daří život nemocných s EB výrazně zkvalitňovat.

Jak se EB projevuje?
Projevy EB jsou velmi rozmanité a individuální. Ani v rámci jedné rodiny nejsou projevy onemocnění stejné. Onemocnění se může projevit i v různém věku.
Kůže lidí s EB je křehká jako křídla motýlů. I mírný tlak či tření kůže způsobuje tvorbu puchýřů a bolestivých, špatně se hojících, otevřených ran na kůži a sliznicích. Příčinou EB jsou genové mutace („chyby“ v genu), které změní soudržnost kůže. Na kůži se pak snadno tvoří puchýře. U různých forem nemoci se tvoří puchýře v různých vrstvách kůže. Rány se však natvoří jen na kůži, ale i na sliznicích, např. v dutině ústní, v jícnu, trávicím nebo močovém ústrojí. Citlivější je i oční rohovka, pacienti trpí častými záněty spojivek. Toto onemocnění se vyskytuje stejně u žen i u mužů.

Jaké formy EB rozlišujeme?
U onemocnění EB rozlišujeme 4 základní formy – EB simplex, junkční a dystrofickou formu EB a vzácnou čtvrtou forma - syndrom Kindlerové. Existuje více než 30 podtypů. V české republice je přesná diagnostika prováděna pouze v Klinickém EB Centru při FN Brno za spolupráce dermatologa, histopatologa, molekulárního a klinického genetika. Určení přesného typu onemocnění je důležité pro prognózu dalšího vývoje onemocnění, stanovení vhodné léčby a pro práci genetika, který pak může odhalit zdravé přenašeče, tzn. ty, kteří onemocněním netrpí, ale nesou v sobě chybný gen a tedy dispozici pro EB. Jedna forma nemoci nikdy nepřechází do druhé.

Jak se jednotlivé formy projevují?
Nejzávažnější formou onemocnění je dystrofická forma EB, která se projevuje hned po narození dítěte. Při této formě mohou puchýře a rány vznikat již při silnějším dotyku i při láskyplném objetí nebo dokonce samovolně. Také švy a štítky na oblečení způsobují pacientům oděrky a puchýře. Rány se často zabírají obrovskou plochu těla, např. celá záda. V nejzávažnějších případech dochází k jizvení kůže a k srůstům prstů na rukou i na nohou. Dochází tak ke ztrátě funkce ruky. Nemocní pak nemohou vykonávat řadu každodenních činností jako je odemykání dveří, otevření pet-lahve, zapnutí knoflíku, nakupování, domácí práce, příprava jídla, manipulace s drobnými předměty, … To vše velmi omezuje jejich samostatnost v rámci sebeobsluhy a všech běžných aktivit, jejich možnosti uplatnění se na trhu práce jsou velmi malé.
Stejně jako kůže i sliznice pacientů jsou křehké a snadno zranitelné. Vzhledem k poškození jícnu jsou mnozí nuceni přijímat mixovanou a tekutou stravu. Nemocní s EB někdy nemohou spolknout ani vlastní slinu. Často trpí podvýživou. To je způsobeno také tím, že neustálé hojení ran na kůži je energeticky náročné a vyžaduje zvýšený přísun živin do těla. Hormonální vývoj lidí s EB bývá opožděn. Osobám s EB hrozí osteoporóza již v dospívání, mají potíže s vylučováním, krvetvorbou, vypadáváním vlasů a zubů, ztrátou nehtů,…
U lidí s dystrofickou formou EB je 70krát vyšší pravděpodobnost výskytu spinocelulárního karcinomu!
Nejvzácněji (asi v 9% případů v ČR) se vyskytuje junkční forma EB. Tato forma podobně jako dystrofická umí být velmi zákeřná. Puchýře a bolestivé rány na kůži po celém těle způsobí pacientům i neopatrný dotyk či mírný tlak jako např. opření rukou o stůl, nošení oblečení z nevhodných materiálů, s těsnými švy nebo s cedulkami, nošení bot s vnitřními švy apod. Jako u ostatních forem je stejně jako kůže citlivý i jícen a ostatní sliznice. S tím souvisí polykací potíže. Mohou být postiženy i hlasivky, pacienti mívají problémy při mluvení a zastřený hlas. Nehty mají špatnou kvalitu a může dojít i k jejich ztrátě. Lidem s junkční EB vypadávají vlasy a zuby, ty mají také zvýšenou kazivost.
Simplex forma EB je nejčastější. Touto formou u nás trpí více než polovina nemocných s EB. Vyskytuje se ve dvou variantách – generalizovaná postihující kůži celého těla a lokalizovaná forma onemocnění, která bývá nejčastější. Tato forma má mírnější. Puchýře se u pacientů vyskytují zejména na dlaních a ploskách nohou, ale mohou se vyskytnout i na jiných částech těla. I u této formy dochází k poraněním jícnu a sliznic a polykacím problémům. Nehty a zuby nemocných jsou rovněž postiženy.

Jaká omezení EB přináší?
Všechna omezení, která provází EB snad ani nejde vyjmenovat. Už jen samotný fakt, že kůže lidí s EB je křehká, snadno zranitelná, omezuje člověka na každém kroku. Nemluvě o ztrátě funkce ruky, dojde-li ke srůstu prstů v důsledku nemoci. Veškeré běžné činnosti a manipulace s předměty jsou pak velmi obtížné, ne-li nemožné. Lidé s EB pociťují bolest při oblékání, nošení oblečení, při jídle i vyprazdňování, sezení i chůzi, při práci i při hře.
Ošetřování kůže zabere až 3 hodiny denně – obvykle 1 ráno a 2 hodiny večer. Provádí se i preventivní vyvazování prstů, ochrana kolenou a loktů a ovazuje se celé tělo. Nejen kvůli ošetřování, ale i pro zvládnutí běžných činností potřebuje nemocný mít svého ošetřovatele či pečovatele, což omezuje jeho samostatnost a odpoutání se od rodičů. Specielní ošetřovací materiály a léčiva jsou velmi nákladná. Zdravotní pojišťovny však nehradí všechen potřebný obvazový materiál. Z toho vyplývá ekonomická zátěž rodiny, kde žije nemocný s EB.
Při chůzi (i na vzdálenost kratší než 200m) se nemocným tvoří puchýře na chodidlech. Také dlouhé sezení jim způsobuje puchýře. Kvůli snadno zranitelnému a zúženému jícnu jsou někteří nuceni jíst pouze mixovanou a kašovitou stravu.
Pacienti s EB mají oslabenou imunitu a kvůli otevřeným ranám na kůži jsou velmi náchylní k jakékoli infekci. Denně musejí přijímat řadu léků a doplňků stravy a také cvičit, aby jim netvrdly klouby a vyhnuli se řídnutí kostí. Nezbytné jsou časté návštěvy u lékařů na specializovaných odděleních a mnohdy i hospitalizace.
Rodiny, kde žije nemocný s EB, se setkávají s častým nepochopením ze strany veřejnosti a dostávají se do sociální izolace. Lidé se např. obávají, že se od nemocného nakazí, což vzhledem ke genetické podmíněnosti onemocnění není možné. Rodiče také bývají nařčeni z týrání a zanedbávání svého dítěte. Školy se často obávají přijmout dítě s EB, přestože při vhodném přístup není problém, aby se děti vzdělávaly v běžném vzdělávacím proudu. V důsledku těchto všech výše zmíněných faktů je onemocnění často doprovázeno psychickými problémy a vážnými depresemi.
Tato omezení se týkají zejména dystrofické a junkční formy onemocnění. Nicméně životní omezení, která přináší EB Simplex, jsou neméně závažná. Simplex forma je záludná v tom, že navenek není na člověku nic vidět, přesto to neznamená, že je člověk zdráv.

Jakého věku se lidé s EB dožívají?
EB je velmi různorodé a nevyzpytatelné onemocnění. U závažnějších forem v mnoha případech významně zkracuje délku života. Dochází i k úmrtí v kojeneckém věku. K EB se přidružuje celá řada komplikací, které mohou být příčinou úmrtí, jako je např. spinocelulární karcinom či celková sepse, vyčerpání, organismu. Avšak současná lékařská péče ve specializovaných EB Centrech pomáhá pacientům život nejen výrazně prodloužit ale i zkvalitnit! I pacienti s dystrofickou formou vychovávají vlastní zdravé děti a někteří se už i těší na vnoučata.

Postihuje EB intelekt?
Onemocnění EB nemá žádný vliv na intelekt člověka! Pacienti s EB se mohou vzdělávat v běžných školách (v současnosti většinou s využitím individuálního vzdělávacího plánu či asistenta pedagoga). Jsou bystří, vzdělání a mnohdy velmi talentovaní.

Může se zdravým rodičům narodit dítě s EB?
Bohužel ano. Některé podtypy EB (většinou dystrofické a junkční formy) jsou dědičné autozomálně recesivně. Pro vznik takto dědičného onemocnění je třeba dvou změn – „chyb“ neboli mutací na úrovni DNA. Jedna změna v genu nezpůsobí žádné projevy onemocnění. Nosiči jedné změny nejsou ničím nápadní a říkáme, že jsou to zdraví přenašeči dispozice pro dané onemocnění. Nemoc se u jedince projeví v případě, že zdědí mutaci genu od obou rodičů. Autozomálně recesivně dědičnou nemoc tedy způsobují dvě změny na úrovni DNA. Takto dědičná onemocnění se většinou vyskytnou v rodině zcela nečekaně, jako blesk z čistého nebe. V rodině se nikdy dříve podobné onemocnění nevyskytlo a pro rodinu je vždy velmi těžké se s takovou skutečností vyrovnat. Riziko stejného onemocnění je navíc u takto dědičné choroby největší pro sourozence pacienta, toto riziko je pro každé další dítě stejných rodičů 25% (Obr.č.1). U jiných příbuzných se onemocnění projeví jen velmi vzácně.

Druhým typem dědičnosti EB je autozomálně dominantní dědičnost. U tohoto typu onemocnění stačí jedna změna na úrovní DNA, která onemocnění způsobí. Každý, kdo nese chybu v genu, má také projevy nemoci. Onemocnění se obvykle objevuje v každé generaci, každý nemocný jedinec má stejně nemocného také jednoho z rodičů. Každé dítě nemocného má riziko 50%, že onemocnění zdědí (Obr. č. 2). Zdraví členové rodiny nepřenášejí onemocnění na své děti. Muži a ženy mají stejnou pravděpodobnost, že budou nemocní.
Onemocnění s dědičností autozomálně dominantní, které se v rodině vyskytuje již po několik generací, nebývá tak zásadním nepříjemným překvapením, pokud se u narozeného dítěte objeví. V klinické genetice se ale objevují i výjimky z uvedeného pravidla. U autozomálně dominantně dědičných onemocnění se setkáváme například s onemocněním, které vzniká na základě tzv. nových mutací v pohlavní buňce zdravého rodiče – v takovém případě se objeví onemocnění u dítěte zdravých rodičů jako první projev nemoci v rodině. Pro potomky tohoto pacienta je již riziko 50%, že onemocnění zdědí.


Lze zjistit diagnózu EB před narozením dítěte?
Ano, ale pouze tehdy pokud se onemocnění EB v rodině již vyskytlo a je znám přesný podtyp EB.
Prenatální diagnostiku (vyšetření před narozením dítěte) EB může lékař - klinický genetik nabídnout pouze v těch rodinách, kde je předem dokončena DNA analýza a je známá chyba v genu, která onemocnění způsobuje. Pro prenatální diagnostiku je třeba získat DNA plodu. Získává se nejčastěji z buněk po odběru plodové vody nebo choriových klků, což je tkáň budoucí placenty. Každé z těchto vyšetření má svá specifika, své výhody a nevýhody.
Pokud DNA analýza prokáže, že čekané dítě nemá riziko onemocnění EB, probíhá těhotenství dále. Prenatální diagnostika v takovém případě způsobila rodině do určité doby obavy v těhotenství. Jestliže však DNA analýza prokáže, že se u čekaného dítěte po porodu projeví EB, mají rodiče možnost rozhodnout se o dalším osudu těhotenství, které může buď pokračovat a rodiče vědí, že miminko bude vážně nemocné, nebo se rodiče rozhodnou pro ukončení těhotenství.
Další možností při plánovaném rodičovství u párů se zvýšeným rizikem výskytu EB u jejich potomka je preimplantační genetická diagnostika. Tento pojem se používá pro vyšetření embrya, které vzniklo po umělém oplodnění, ještě dříve, než je přeneseno do dělohy matky. Vyšetření se provádí ve specializovaných genetických laboratořích. K vyšetření je nutno získat více embryí, z každého se odebere jedna až dvě buňky a v nich následuje cílené genetické vyšetření těch genetických změn, které jsou v rodině za onemocnění EB zodpovědné. Do dělohy matky se potom přenesou pouze ta embrya (maximálně 2), u kterých nemoc nebyla vyšetřením prokázána. Tato metoda má pro rodiče a jejich budoucího potomka mnohé výhody ale i nevýhody. Vyšetření je včasné a významně se snižuje riziko, že se rodina bude muset rozhodovat pro ukončení těhotenství. Z nevýhod je třeba jmenovat například už samu skutečnost umělého oplodnění u primárně plodného rodičovského páru. Nezanedbatelná je i vysoká finanční náročnost metody. Možnost úhrady ze zdravotního pojištění je nutno vždy individuelně konzultovat.

 

Onemocnění EB
Specialisté EB Centra